Акт обследования условий жизнедеятельности
несовершеннолетнего гражданина и его семьи
(для рассмотрения вопросов по предоставлению социальных услуг в форме
стационарного, полустационарного социального обслуживания и на дому в
социально-реабилитационных центрах для несовершеннолетних, центре
социальной помощи семье и детям, центрах (комплексных центрах) социального
обслуживания населения в отношении несовершеннолетних, родителей, законных
представителей и при оказании следующих срочных услуг: "Содействие
в помещении ребенка в специализированное учреждение для несовершеннолетних,
нуждающихся в социальной реабилитации", "Сопровождение семей с детьми,
в том числе замещающих семей, семей с детьми-инвалидами", "Содействие
в жизнеустройстве детей, находящихся в семьях, в которых родители своими
действиями (бездействием) создают условия, представляющие угрозу жизни или
здоровью либо препятствующие их нормальному воспитанию и развитию,
детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, включая
обследование условий жизни", "Оказание помощи в защите прав и законных
интересов получателей социальных услуг")
Дата обследования "______" ______________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего
обследование ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1. Проводилось обследование условий жизнедеятельности несовершеннолетнего
гражданина (далее - ребенок) ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
свидетельство о рождении: серия ___________ N _____________________________
когда и кем выдано ________________________________________________________
паспорт: серия _____________ N ____________________________________________
когда и кем выдан _________________________________________________________