Об утверждении Порядка проведения оценки условий жизнедеятельности гражданина, Типового положения о Комиссии по определению индивидуальной нуждаемости граждан в предоставлении социальных услуг и рассмотрению вопросов о приеме в стационарную организацию социального обслуживания, предназначенную для лиц, страдающих психическими расстройствами, временном выбытии, переводе и выписке из нее (с изменениями на 11 декабря 2024 года)

                                     В организацию социального обслуживания

                                ___________________________________________

                                                           (города, района)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                 О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СРОЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

      по предоставлению во временное пользование технических средств

   реабилитации, вспомогательных устройств и средств для ухода, в рамках

  реализации пилотного проекта по созданию системы долговременного ухода

               за гражданами пожилого возраста и инвалидами

Ф.И.О.  (без  сокращения) гражданина, желающего получить срочные социальные

услуги: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность гражданина (при наличии):

___________________________________________________________________________

Серия  и  номер документа, удостоверяющего личность гражданина, когда и кем

выдан: ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

дата рождения: ____________________, адрес регистрации: ___________________

__________________________________________________________________________,

адрес проживания: ________________________________________________________,

телефон ___________________________________,

Ф.И.О.  (без  сокращения) гражданина, обращающегося в интересах гражданина,

желающего получить срочные социальные услуги: _____________________________

___________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность гражданина (при наличии):

___________________________________________________________________________

Серия  и  номер документа, удостоверяющего личность гражданина, когда и кем

выдан: ____________________________________________________________________