В организацию социального обслуживания
___________________________________________
(города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СРОЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
по предоставлению во временное пользование технических средств
реабилитации, вспомогательных устройств и средств для ухода, в рамках
реализации пилотного проекта по созданию системы долговременного ухода
за гражданами пожилого возраста и инвалидами
Ф.И.О. (без сокращения) гражданина, желающего получить срочные социальные
услуги: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность гражданина (при наличии):
___________________________________________________________________________
Серия и номер документа, удостоверяющего личность гражданина, когда и кем
выдан: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
дата рождения: ____________________, адрес регистрации: ___________________
__________________________________________________________________________,
адрес проживания: ________________________________________________________,
телефон ___________________________________,
Ф.И.О. (без сокращения) гражданина, обращающегося в интересах гражданина,
желающего получить срочные социальные услуги: _____________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность гражданина (при наличии):
___________________________________________________________________________
Серия и номер документа, удостоверяющего личность гражданина, когда и кем
выдан: ____________________________________________________________________