В ________________________________
(наименование территориального
__________________________________
управления (отдела)
__________________________________
социальной защиты населения)
Заявление
о признании семьи или одиноко проживающего
гражданина малоимущими для получения государственной
социальной помощи и (или) мер социальной поддержки
Ф.И.О. (без сокращений) ___________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического места жительства _______________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу признать меня (мою семью) малоимущим (малоимущей) для получения
государственной социальной помощи и (или) мер социальной поддержки в виде
(нужное подчеркнуть):
- бесплатного обеспечения лекарственными препаратами для медицинского
применения по рецептам на лекарственные препараты для детей в возрасте до 3
лет (до 6 лет - в отношении многодетных семей) в размере 100% их стоимости;
- частичной оплаты питания детей, обучающихся в общеобразовательных
организациях;
- обеспечения бесплатными путевками в загородные оздоровительные
учреждения детей от 6-ти лет до 18 лет;
- постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях;
- получения бесплатной юридической помощи.
- _____________________________________________________________________
(указать иной вид государственной социальной помощи или меры
социальной поддержки)