______________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
________________________ "___" __________ 20___ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
АКТ О ВОСПРЕПЯТСТВОВАНИИ ДОСТУПУ ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА НА ТЕРРИТОРИЮ (В ПОМЕЩЕНИЕ, ЗДАНИЕ, СООРУЖЕНИЕ) ЛИЦЕНЗИАТА
При проведении ________________________ выездной проверки на основании:
(плановой/внеплановой)
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием номера и даты)
в _______________________________________________________________ отношении
(наименование юридического лица, ИНН)
уведомленного о проведении проверки в порядке, установленном пунктом 12
статьи 9/пунктом 16 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 года
(указать нужное)
N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального
контроля", должностному лицу(ам) лицензирующего органа, осуществляющему(им)
контроль за розничной продажей алкогольной продукции и розничной продажей
алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку)
уполномоченному(ым) на право проведения проверки, было воспрепятствовано в
доступе на территорию (в помещение, здание, сооружение) лицензиата,