Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче дубликата сертификата на областной материнский (семейный) капитал
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли),
имя, отчество владельца сертификата)
1. Дата рождения _____________________________________________________.
(число, месяц, год)
2. Место рождения ____________________________________________________.
(республика, край, область, населенный пункт)
3. Документ, удостоверяющий личность, _________________________________
(наименование, номер и серия
___________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________.
4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________.
Прошу выдать мне __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
дубликат сертификата на областной материнский (семейный) капитал взамен
испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть) сертификата на областной
материнский (семейный) капитал, выданного "____" __________________ 20__ г.
на основании решения ______________________________________________________
(наименование уполномоченного органа
исполнительной власти
___________________________________________________________________________
Смоленской области в сфере социальной защиты населения)
от "___" __________ 20__ г. N __________, в связи с _______________________
(указывается дата и номер решения)
___________________________________________________________________________