Форма
(в ред. постановления Администрации
Смоленской области от 14.04.2021 N 237)
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти Смоленской
области в сфере социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче сертификата на областной материнский (семейный) капитал
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество лица,
имеющего право на дополнительные меры поддержки семей)
1. Статус ____________________________________________________________.
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Пол _______________________________________________________________.
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения _____________________________________________________.
(число, месяц, год)
4. Место рождения ____________________________________________________.
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность, _________________________________
(наименование, номер и серия
___________________________________________________________________________
документа, удостоверяющего личность, кем выдан и дата выдачи)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
6. Принадлежность к гражданству _______________________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации,
__________________________________________________________________________.
иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
__________________________________________________________________________.