О Порядке предоставления мер социальной поддержки Героям Советского Союза, Героям Российской Федерации, полным кавалерам ордена Славы, Героям Социалистического Труда, Героям Труда Российской Федерации и полным кавалерам ордена Трудовой Славы, проживающим на территории Тверской области (с изменениями на 27 декабря 2022 года)

___________________________________________________________________________

  (наименование государственного казенного учреждения Тверской области -

                   центр социальной поддержки населения)

                                 Заявление

                           о возмещении расходов

От ________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

1. Адрес места жительства, контактный телефон: ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование документа ______________________ серия _______ номер _________

кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________________

номер СНИЛС (при наличии) _________________________________________________

3. Сведения  о  представителе   заявителя   (в  случае   подачи   заявления

представителем заявителя):

___________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование документа ______________________ серия _______ номер _________

кем выдан ___________________________________ дата выдачи _________________

5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

___________________________________________________________________________

                   (наименование документа, дата выдачи)

6. Сведения о последнем месте жительства умершего (погибшего):

___________________________________________________________________________

7. Прошу произвести  возмещение  расходов,  связанных  с погребением  члена

семьи