(в ред. Постановления администрации МО город Краснодар от 21.07.2021 N 3072)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса |
Лист N _____ | Всего листов _____ | |||||||||
1. | Заявление | 2. | Заявление принято | |||||||
в ____________________ ______________________ ______________________ ______________________ (наименование органа местного самоуправления, уполномоченного законом на присвоение объектам адресации адресов) | регистрационный номер ___________ | |||||||||
количество листов заявления ______ | ||||||||||
количество прилагаемых документов ____________, | ||||||||||
в том числе оригиналов __________, | ||||||||||
копий __________, количество листов в | ||||||||||
оригиналах ____________, | ||||||||||
копиях ___________ | ||||||||||
Ф.И.О. должностного лица | ||||||||||
________________________________ | ||||||||||
________________________________ | ||||||||||
подпись должностного лица _______ | ||||||||||
дата "________"___________ ______г. | ||||||||||
3.1. | Прошу в отношении объекта адресации: | |||||||||
Вид: | ||||||||||
Земельный участок | Сооружение | Машино-место | ||||||||
Здание (строение) | Помещение | |||||||||
3.2. | Присвоить адрес | |||||||||
В связи с: | ||||||||||
Образованием земельного участка(ов) из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности | ||||||||||
Количество образуемых земельных участков | ||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||
Образованием земельного участка(ов) путем раздела земельного участка | ||||||||||
Количество образуемых земельных участков | ||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, раздел которого осуществляется | Адрес земельного участка, раздел которого осуществляется | |||||||||
Образованием земельного участка путем объединения земельных участков | ||||||||||
Количество объединяемых земельных участков | ||||||||||
Кадастровый номер объединяемого земельного участка <*> <1> | Адрес объединяемого земельного участка <*> <1> | |||||||||
Образованием земельного участка(ов) путем выдела из земельного участка | ||||||||||
Количество образуемых земельных участков (за исключением земельного участка, из которого осуществляется выдел) | ||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, из которого осуществляется выдел | Адрес земельного участка, из которого осуществляется выдел | |||||||||
Образованием земельного участка(ов) путем перераспределения земельных участков | ||||||||||
Количество образуемых земельных участков | Количество земельных участков, которые перераспределяются | |||||||||
Кадастровый номер земельного участка, который перераспределяется <*> <2> | Адрес земельного участка, который перераспределяется <*> <2> | |||||||||
Строительством, реконструкцией здания (строения), сооружения | ||||||||||
Наименование объекта строительства (реконструкции) в соответствии с проектной документацией | ||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | |||||||||
Подготовкой в отношении следующего объекта адресации документов, необходимых для осуществления государственного кадастрового учета указанного объекта адресации, в случае, если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации о градостроительной деятельности для его строительства, реконструкции выдача разрешения на строительство не требуется | ||||||||||
Тип здания (строения), сооружения | ||||||||||
Наименование объекта строительства (реконструкции) (при наличии проектной документации указывается в соответствии с проектной документацией) | ||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | |||||||||
Переводом жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение | ||||||||||
Кадастровый номер помещения | Адрес помещения | |||||||||
Образованием помещения(ий) в здании (строении), сооружении путем раздела здания (строения), сооружения | ||||||||||
Образование жилого помещения | Количество образуемых помещений | |||||||||
Образование нежилого помещения | Количество образуемых помещений | |||||||||
Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | |||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||
Образованием помещения(ий) в здании (строении), сооружении путем раздела помещения, машино-места | ||||||||||
Назначение помещения (жилое (нежилое) помещение) <*> <3> | Вид помещения <*> <3> | Количество помещений <*> <3> | ||||||||
Кадастровый номер помещения, машино-места, раздел которого осуществляется | Адрес помещения, машино-места, раздел которого осуществляется | |||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||
Образованием помещения в здании (строении), сооружении путем объединения помещений, машино-мест в здании (строении), сооружении | ||||||||||
Образование жилого помещения | Образование нежилого помещения | |||||||||
Количество объединяемых помещений | ||||||||||
Кадастровый номер объединяемого помещения <*> <4> | Адрес объединяемого помещения <*> <4> | |||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||
Образованием помещения в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования | ||||||||||
Образование жилого помещения | Образование нежилого помещения | |||||||||
Количество образуемых помещений | ||||||||||
Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | |||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||
Образованием машино-места в здании, сооружении путем раздела здания, сооружения | ||||||||||
Количество образуемых машино-мест | ||||||||||
Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | |||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||
Образованием машино-места (машино-мест) в здании, сооружении путем раздела помещения, машино-места | ||||||||||
Количество машино-мест | ||||||||||
Кадастровый номер помещения, машино-места, раздел которого осуществляется | Адрес помещения, машино-места, раздел которого осуществляется | |||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||
Образованием машино-места в здании, сооружении путем объединения помещений, машино-мест в здании, сооружении | ||||||||||
Количество объединяемых помещений, машино-мест | ||||||||||
Кадастровый номер объединяемого помещения <4> | Адрес объединяемого помещения <4> | |||||||||
Дополнительная информация | ||||||||||
Образованием машино-места в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования | ||||||||||
Количество образуемых машино-мест | ||||||||||
Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | |||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||
Необходимостью приведения адреса земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места, государственный кадастровый учет которого осуществлен в соответствии с Федеральным законом от 13.07.2015 N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, N 29, ст. 4344; 2020, N 22, ст. 3383) (далее - Федеральный закон "О государственной регистрации недвижимости") в соответствие с документацией по планировке территории или проектной документацией на здание (строение), сооружение, помещение, машино-место | ||||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места | Существующий адрес земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места | |||||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||||
Отсутствием у земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места, государственный кадастровый учет которого осуществлен в соответствии с Федеральным законом "О государственной регистрации недвижимости", адреса | ||||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места | Адрес земельного участка, на котором расположен объект адресации, либо здания (строения), сооружения, в котором расположен объект адресации (при наличии) | |||||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||||
3.3. | Аннулировать адрес объекта адресации: | |||||||||||||
Наименование страны | ||||||||||||||
Наименование субъекта Российской Федерации | ||||||||||||||
Наименование муниципального района, городского, муниципального округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации | ||||||||||||||
Наименование поселения | ||||||||||||||
Наименование внутригородского района городского округа | ||||||||||||||
Наименование населенного пункта | ||||||||||||||
Наименование элемента планировочной структуры | ||||||||||||||
Наименование элемента улично-дорожной сети | ||||||||||||||
Номер земельного участка | ||||||||||||||
Тип и номер здания, сооружения или объекта незавершенного строительства | ||||||||||||||
Тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении | ||||||||||||||
Тип и номер помещения в пределах квартиры (в отношении коммунальных квартир) | ||||||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||||
В связи с: | ||||||||||||||
Прекращением существования объекта адресации и (или) снятием с государственного кадастрового учета объекта недвижимости, являющегося объектом адресации | ||||||||||||||
Исключением из Единого государственного реестра недвижимости указанных в части 7 статьи 72 Федерального закона "О государственной регистрации недвижимости" сведений об объекте недвижимости, являющемся объектом адресации | ||||||||||||||
Присвоением объекту адресации нового адреса | ||||||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||||
4. | Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации | |||||||||||||
физическое лицо: | ||||||||||||||
фамилия: | имя (полностью): | отчество (полностью) (при наличии): | ИНН (при наличии): | |||||||||||
документ, удостоверяющий личность: | вид: | серия: | номер: | |||||||||||
дата выдачи: | кем выдан: | |||||||||||||
"__"_____г. | ||||||||||||||
почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | ||||||||||||
юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления: | ||||||||||||||
полное наименование: | ||||||||||||||
ИНН (для российского юридического лица): | КПП (для российского юридического лица): | |||||||||||||
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): | дата регистрации (для иностранного юридического лица): | номер регистрации (для иностранного юридического лица): | ||||||||||||
"__"_____г. | ||||||||||||||
почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | ||||||||||||
Вещное право на объект адресации: | ||||||||||||||
право собственности | ||||||||||||||
право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации | ||||||||||||||
право оперативного управления имуществом на объект адресации | ||||||||||||||
право пожизненно наследуемого владения земельным участком | ||||||||||||||
право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком | ||||||||||||||
5. | Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса): | |||||||||||||
Лично | В многофункциональном центре | |||||||||||||
Почтовым отправлением по адресу: | ||||||||||||||
В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг | ||||||||||||||
В личном кабинете федеральной информационной адресной системы | ||||||||||||||
На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов) | ||||||||||||||
6. | Расписку в получении документов прошу: | |||||||||||||
Выдать лично | Расписка получена: _______________________________ | |||||||||||||
(подпись заявителя) | ||||||||||||||
Направить почтовым отправлением по адресу: | ||||||||||||||
Не направлять | ||||||||||||||
7. | Заявитель: | |||||||||||||
Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации | ||||||||||||||
Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации | ||||||||||||||
физическое лицо: | ||||||||||||||
фамилия: | имя (полностью): | отчество (полностью) (при наличии): | ИНН (при наличии): | |||||||||||
документ, удостоверяющий личность: | вид: | серия: | номер: | |||||||||||
дата выдачи: | кем выдан: | |||||||||||||
"__"_____г. | ||||||||||||||
почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | ||||||||||||
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | ||||||||||||||
юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления: | ||||||||||||||
полное наименование: | ||||||||||||||
КПП (для российского юридического лица): | ИНН (для российского юридического лица): | |||||||||||||
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): | дата регистрации (для иностранного юридического лица): | номер регистрации (для иностранного юридического лица): | ||||||||||||
"__"______ _____г. | ||||||||||||||
почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | ||||||||||||
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | ||||||||||||||
8. | Документы, прилагаемые к заявлению: | |||||||||||||
Оригинал в количестве ____ экз. на ____ л. | Копия в количестве ____ экз. на ___ л. | |||||||||||||
Оригинал в количестве ____ экз. на ____ л. | Копия в количестве ____ экз. на ___ л. | |||||||||||||
Оригинал в количестве ____ экз. на ____ л. | Копия в количестве ____ экз. на ___ л. | |||||||||||||
9. | Примечание: | |||||||||||||
10. | Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, а также организацией, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом от 28.09.2010 N 244-ФЗ "Об инновационном центре "Сколково", осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, а также организацией, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом от 28.09.2010 N 244-ФЗ "Об инновационном центре "Сколково", осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги. | ||
11. | Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям | ||
12. | Подпись | Дата | |
"___"_________ ____ г. | |||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | ||
13. | Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы: | ||
-------------------------------- <1> Строка дублируется для каждого объединенного земельного участка. <2> Строка дублируется для каждого перераспределенного земельного участка. <3> Строка дублируется для каждого разделенного помещения. <4> Строка дублируется для каждого объединенного помещения. | ||||
Примечание: | заявление о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса (далее - заявление) на бумажном носителе оформляется на стандартных листах формата A4. На каждом листе указывается его порядковый номер. Нумерация листов осуществляется по порядку в пределах всего документа арабскими цифрами. На каждом листе также указывается общее количество листов, содержащихся в заявлении. Если заявление заполняется заявителем самостоятельно на бумажном носителе, напротив выбранных сведений в специально | |||
отведенной графе проставляется знак: "V" | ( | V | ) | |
При оформлении заявления на бумажном носителе заявителем или по его просьбе специалистом органа местного самоуправления, органа государственной власти субъекта Российской Федерации - города федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом указанного субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов, а также организации, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом от 28.09.2010 N 244-ФЗ "Об инновационном центре "Сколково", с использованием компьютерной техники могут быть заполнены строки (элементы реквизита), имеющие отношение к конкретному заявлению. В этом случае строки, не подлежащие заполнению, из формы заявления исключаются. | ||||