Начальнику управления по вопросам семьи и
детства администрации муниципального
образования город Краснодар
Иванова Ивана Ивановича,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего(ей) по адресу г. Краснодар,
ул. Ленина, д. 1, кв. 1
Паспорт: 03 01 123 123 выдан УВД
Центрального округа г. Краснодара
01.01.2011
Телефон: 8-918-121-21-23
ЗАЯВЛЕНИЕ
разрешения на выезд из Российской Федерации
для отдыха и (или) оздоровления несовершеннолетних граждан
Российской Федерации, оставшихся без попечения родителей
и находящихся в организации для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей
Прошу Вас разрешить осуществить выезд из Российской Федерации
несовершеннолетнего(ей) Ивановой Марии Ивановны,
(Ф.И.О. ребенка до 14 лет)
2000 года рождения, в США
(наименование государства)
для отдыха и (или) оздоровления в клинике "ABCD"
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес организации, с которой заключен договор)
на основании договора от 11.01.2012 N 1234
на период с 11.02.2012 по 11.03.2012.
в сопровождении гражданина Петрова Петра Петровича
(Ф.И.О., паспортные данные сопровождающего)