Главе муниципального образования | ||
____________________________________ (Ф.И.О.) | ||
от __________________________________ | ||
(наименование, адрес ____________________________________ (местонахождение) - для юридических лиц, ____________________________________ Ф.И.О., адрес места жительства - для ____________________________________ индивидуальных предпринимателей и физических лиц) | ||
исх. от _________________ N __________ | ||
поступило в | ________________________ | |
наименование уполномоченного органа | ||
дата ________________ N _____________ | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам местного значения тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства
Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства | |||||||||||||
ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства | |||||||||||||
Маршрут движения | |||||||||||||
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная) | |||||||||||||
На срок | с | по | |||||||||||
На количество поездок | |||||||||||||
Характеристика груза (при наличии груза): | Делимый | да | нет | ||||||||||
Наименование <*> | Габариты (м) | Масса (т) | |||||||||||
Длина свеса (м) (при наличии) | |||||||||||||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)) | |||||||||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда) | |||||||||||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | |||||||||||
Расстояния между осями | |||||||||||||
Нагрузки на оси (т) | |||||||||||||
Габариты транспортного средства (автопоезда): | |||||||||||||
Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | Минимальный радиус поворота с грузом (м) | ||||||||||
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) | |||||||||||||
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час) | |||||||||||||
Банковские реквизиты | |||||||||||||
Оплату гарантируем | |||||||||||||
(должность) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||
________________
* В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики: марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).