ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНЫХ УЧАСТКОВ В ПОСТОЯННОЕ (БЕССРОЧНОЕ) ПОЛЬЗОВАНИЕ ДЛЯ СТРОИТЕЛЬСТВА НА ОСНОВАНИИ МАТЕРИАЛОВ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО СОГЛАСОВАНИЯ МЕСТ РАЗМЕЩЕНИЯ ОБЪЕКТОВ
Главе муниципального образования
город Краснодар
В.Л. Евланову
МБУЗ "Поликлиника N 5"
юридический адрес:
г. Краснодар,
ул. Рашпилевская, 12,
тел. 2271690
заявление
____Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Поликлиника N 5"___
(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)
ИНН ____616544823____________ р/с ____40701290000000002811_________________
в банке_ ОАО КБ "Центр-Инвест"_________________ ___________________________
БИК __046012224_______ ОКПО ___22533852_______ ОКВЭД _____12.17.19_________
корр./сч ______3010181400000000112_________________________________________
в лице __Риелтова Эдуарда Моисеевича_______________________________________
действующего на основании __доверенности N 01-1238 от 20.01.2009__________,
(доверенности, устава или др.)
контактный телефон 290-47-23, 8-918-567-09-34______________________________
адрес заявителя ____350000, г. Краснодар, пер. Тибетский, 11а _____________
прошу предоставить в постоянное (бессрочное) пользование земельный участок
для строительства.
1. Сведения о земельном участке:
1.1. Площадь ___768___ м2
1.2. Адрес: ___г. Краснодар, пер. Тибетский, 11а __________________________
Заявитель: _Риелтов Э.М. (по доверенности реестровый N 01-1238)____________
(Ф.И.О. заявителя, должность, (подпись)
Ф.И.О. представителя юридического или физического лица)
М.П.
"3" марта 2012 г.