Начальнику Социального
управления города Пензы
__________________________ (ФИО)
от ____________________________,
проживающего(ей) по адресу ____,
паспорт серия ________ номер ___
кем выдан ______________________
дата выдачи ____________________
контактный телефон: ____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить бесплатную путевку в загородный стационарный детский
оздоровительный лагерь Пензенской области в ______________ смену для моего
ребенка _____________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка),
_______________ (дата рождения) ___________ года рождения, проживающего по
адресу: ____________________________________________.
Дополнительные сведения: ______________________________________________
Вид профилактического учета: __________________________________________
Против использования моих персональных данных при оформлении путевки не
возражаю.
___________________ __________________________
(дата) (подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
Заявление принял: _____________________________________________________
(ФИО, должность)
Дата приема заявления: ________________________________________________