В __________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
от __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
____________________________________________________
(место жительства гражданина)
____________________________________________________
____________________________________________________
(сведения о документе, удостоверяющем личность:
серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации
от 28.06.2016 N 588 "Об утверждении Правил предоставления ежемесячной
выплаты на каждого ребенка до достижения им возраста 3 лет гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской
АЭС, и о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской
Федерации" прошу назначить мне ежемесячную выплату на ребенка:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
до достижения им возраста 3 лет, посредством перечисления выплаты (нужное
подчеркнуть):
1) через организацию федеральной почтовой связи ___________________________
___________________________________________________________________________
(указать номер организации федеральной почтовой связи, почтовый адрес
получателя)
2) на мой расчетный счет, открытый в кредитной организации:
___________________________________________________________________________
реквизиты счета (номер счета, наименование кредитной организации
(банка-получателя), БИК, ИНН, КПП)
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
N | Наименование документа |
1 | |
2 |
___________________________________________________________________________
(дата подачи заявления, Ф.И.О., подпись)
Утверждена
постановлением
Правительства Пензенской области
от 20 января 2017 года N 11-пП