В __________________________
(наименование, местонахождение
территориального подразделения
_________________________________
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
по вопросам миграции)
от _____________________________
(наименование органа местного
самоуправления, местонахождение)
Прошу предоставить сведения о регистрации гражданина, подвергшегося
воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, и ребенка
по месту жительства, в течение 3-х рабочих дней со дня получения запроса:
Фамилия
═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════
Имя
═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════
Отчество
═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════
Дата рождения
═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════
(число, месяц, год)
═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════
(серия, номер, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
Зарегистрирована (-н) по месту жительства _________________________________
(улица, дом, кв., наименование населенного пункта)
с "___"______________________________ _____________________________________
(число месяц, год)
═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════
и ребенка:
Фамилия
═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════
Имя
═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════