Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление компенсации расходов по оплате жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан" (с изменениями на 16 января 2024 года)



Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
по оплате жилого помещения и коммунальных
услуг отдельным категориям граждан
в Омской области"


(в ред. Приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 20.10.2023 N 153-п)



                                                               Руководителю

                          _________________________________________________

                             (наименование уполномоченного государственного

                          _________________________________________________

                          учреждения Омской области, находящегося в ведении

                          _________________________________________________

                                  Министерства труда и социального развития

                          _________________________________________________

                                                            Омской области)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении компенсации расходов по оплате жилого

        помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан


                                        Заявитель _________________________

                                        Представитель _____________________


                           Сведения о заявителе


1. Фамилия ________________________________________________________________

2. Имя ____________________________________________________________________

3. Отчество (при наличии) _________________________________________________

4. СНИЛС __________________________________________________________________

5. Тел. ___________________________________________________________________

6. Адрес электронной почты ________________________________________________

7. Документ, удостоверяющий личность заявителя: ___________________________

Наименование

Дата выдачи

Серия и номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения


8. Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________

                                            (почтовый индекс, наименование

___________________________________________________________________________

   района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус,