ФОРМА
В __________________________________
(наименование уполномоченного органа,
в который подается заявление)
ЗАЯВЛЕНИЕ об установлении ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" или нагрудным знаком "Почетный донор СССР"
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество законного представителя/доверенного лица)
Документ, удостоверяющий личность (вид документа): ________________________
серия ____________ номер _________________ дата выдачи ____________________
кем выдан _________________________________________________________________
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
/доверенного лица _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
номер _____________________ серия ______________________
дата выдачи ____________________________________________
кем выдано ________________________________________________________________
сведения об организации, выдавшей документ ________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания): ______________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города (населенного
пункта), улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
дата регистрации _______________
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города (населенного
пункта), улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
контактные телефоны: домашний ___________ рабочий _____________
Подпись законного представителя/доверенного лица __________________________
дата ___________ 20____ г.