ФОРМА
В __________________________________
(наименование уполномоченного органа,
в который подается заявление)
ЗАЯВЛЕНИЕ об установлении ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" или нагрудным знаком "Почетный донор СССР"
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Дата рождения: число _____ месяц _______________________________ год ______
Документ, удостоверяющий личность (вид документа): ________________________
серия ________________ номер _________________ дата выдачи ________________
кем выдан _________________________________________________________________
Удостоверение о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России" или
"Почетный донор СССР" (вид удостоверения): ________________________________
___________________________________________________________________________
номер _________________ дата выдачи _______________________________________
кем выдано ________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания) _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города (населенного
пункта), улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города (населенного
пункта), улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
контактные телефоны: домашний _________________ рабочий ___________________
Прошу назначить мне ежегодную денежную выплату гражданам, награжденным
нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР".
Выплату прошу производить через:
1) предприятие связи ______________________________________________________