Министру здравоохранения
Астраханской области
________________________
от ______________________
Заявление о предоставлении из бюджета Астраханской области субсидии на возмещение расходов, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме
Прошу предоставить из бюджета Астраханской области субсидию на
возмещение расходов, связанных с оказанием медицинской помощи в экстренной
форме гражданину___________________________________________________________
_________________________________________________ (далее - субсидия).
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" даю согласие министерству здравоохранения
Астраханской области на автоматизированную, а также без использования
средств автоматизации, обработку моих персональных данных, а именно
совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями,
представленными мной в целях получения субсидии.
____________________________________________
(Ф.И.О., подпись, печать (при наличии)
"_____"______________ 20___ г.
Почтовый адрес ________________________________________________________
Адрес электронной почты _______________________________________________
Контактный телефон ____________________________________________________
Банковские реквизиты для перечисления субсидии:
Наименование __________________________________________________________
ИНН/КПП_________________________ Расчетный счет________________________
Наименование кредитной организации_____________________________________
БИК ___________________________, кор. счет ____________________________
Руководитель
_____________________ / ___________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)