Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Выдача удостоверений единого образца, которые дают право на меры социальной поддержки гражданам, получившим суммарную (накопительную) эффективную дозу облучения более 5 сЗв (бэр), подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне" (с изменениями на: 30.05.2018)

Приложение N 3
к административному регламенту Министерства труда
и социальной защиты населения Забайкальского края

     Председателю комиссии

     Министерства социальной защиты

     населения Забайкальского края по

     оформлению и выдаче удостоверений

     гражданам, подвергшимся воздействию

     радиации

     от ________________________________

     __________________________________,

     проживающего(ей) по адресу:

     ___________________________________

     ___________________________________

     ___________________________________

Заявление

Прошу выдать __________________________________________________________

(вид удостоверения с указанием категории)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата "____"____________ 20__ г.                    Подпись _____________

Заявление принял(а) _______________________________________________________