Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Принятие решения о выплате денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью граждан в связи с радиационным воздействием вследствие Чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС" (с изменениями на 30 мая 2018 года)

              Отзыв согласия на обработку персональных данных

                       (заполняется собственноручно)

    Я, ____________________________________, паспорт серии _____, ________,

                     (Ф.И.О.)

выданный _____________________________________________ "__" _________ года,

    Прошу  Вас  прекратить  обработку  моих  персональных  данных в связи с

___________________________________________________________________________

                             (указать причину)

"__" __________ 20__ г.            _________ ______________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)