Действующий

О Порядке предоставления меры социальной поддержки в виде ежемесячной компенсации расходов по оплате жилого помещения, отопления и освещения медицинским и фармацевтическим работникам, проживающим и работающим в сельских населенных пунктах, поселках городского типа (рабочих поселках), а также вышедшим на пенсию (с изменениями на 29 декабря 2022 года)

(Форма)

В ГКУ РХ "УСПН

______________________________________"

(наименование управления социальной

поддержки)

от гражданина(ки) _____________________

______________________________________,

зарегистрированного по адресу:

_______________________________________

телефон: ______________________________

паспорт серия ____________ N _________,

выдан _________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче справки о среднедушевом доходе семьи

(доходе одиноко проживающего гражданина)

1. Прошу выдать справку о том, что среднедушевой доход моей семьи (мой

доход как одиноко проживающего гражданина) не превышает полуторакратную

величину прожиточного минимума на душу населения в Республике Хакасия <*>.

Сообщаю, что за период с 01 ________ 20__ г. по 01 ________ 20__ г. мои

доходы и доходы членов моей семьи составили:


N п/п	Фамилия, имя и отчество заявителя и членов его семьи, проживающих совместно с заявителем	Степень родства	Вид дохода	Место получения дохода с указанием работодателя - юридического или физического лица, источника выплаты	Размер дохода (руб.)



Итого
Среднедушевой доход семьи

2. Мною представлены следующие документы, подтверждающие вышеуказанные

сведения, в количестве _______ единиц, в том числе:

__________________________________________________________________________;