Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Выплата государственных единовременных пособий, ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений" (с изменениями на: 30.05.2018)

Приложение N 3а
к Административному регламенту Министерства труда
и социальной защиты населения Забайкальского края

     В _________________ отдел ГКУ "КЦСЗН"

     Забайкальского края

     от __________________________________

     (фамилия, имя, отчество заявителя)

     _____________________________________

     ____________________________________,

     проживающего по адресу ______________

     _____________________________________

     Контактный телефон N ________________

     _____________________________________

Заявление

В  соответствии  с  постановлением  Правительства  Российской Федерации

от  21  сентября  2005  года N 579 "О порядке расходования и учета средств,

     предоставляемых в виде субвенций из федерального бюджета бюджетам субъектов

     Российской   Федерации   на  реализацию  полномочий  по  выплате  гражданам

     государственных  единовременных  пособий и ежемесячных денежных компенсаций

     при    возникновении    поствакцинальных    осложнений"   прошу   выплатить

государственное   единовременное   пособие   в   связи   с   возникновением

поствакцинального   осложнения,   включенного   в   Перечень,  утвержденный

Правительством Российской Федерации от 2 августа 1999 года N 885.

К заявлению прилагаю:

1) заключение об установлении факта поствакцинального осложнения;

2) в случае смерти - свидетельство о смерти.

Даю  свое согласие на проверку и перепроверку в любое время ГКУ "Центр"

всех  сведений, содержащихся в заявлении, на передачу и обработку, в т.ч. и

автоматизированную,  своих  персональных  данных,  указанных  в  заявлении,

полученных и переданных иным государственным и муниципальным учреждениям, в

соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Согласие предоставляется с момента подписания.

Подпись __________________

___________________

(число, месяц, год)