____________________________________________________________________________
(наименование отдела ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края)
Регистрационный номер _______________
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
Я _____________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Паспорт: серия _______ N ___________, выдан _______________________________
(когда и кем)
зарегистрирован по адресу _______________________________ телефон _________
Прошу назначить социальную помощь:
Малоимущей семье. | Малоимущему одиноко проживающему гражданину, пострадавшему от пожара, опасного природного явления, стихийного бедствия. | |||
Малоимущему одиноко проживающему гражданину. | ||||
Члену малоимущей семьи, нуждающемуся по медицинским показаниям в обследовании, оперативном лечении. | Семье (по причине пожара, опасного природного явления, стихийного бедствия), у которой утрачено (разрушено) жилое помещение. | |||
Малоимущему одиноко проживающему гражданину, нуждающемуся по медицинским показаниям в обследовании, оперативном лечении. | Одиноко проживающему гражданину (по причине пожара, опасного природного явления, стихийного бедствия), у которого утрачено (разрушено) жилое помещение. | |||
Каждому члену малоимущей семьи, пострадавшим от пожара, опасного природного явления, стихийного бедствия. | ||||
К заявлению прилагаются:
Наименование документа | Количество |
Документ, удостоверяющий личность | |
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования | |
Справка о составе семьи | |
Документы, подтверждающие доход семьи или одиноко проживающего гражданина | |
Документы, подтверждающие необходимость в обследовании и оперативном лечении по медицинским показаниям | |
Документы, подтверждающие материальный ущерб вследствие пожара, опасного природного явления, стихийного бедствия | |
Прочие документы |
Государственную социальную помощь прошу перечислять:
Отделение связи ___________________________________________ | ||
Кредитное учреждение _____________________, номер лицевого счета | ||
Подтверждаю, что:
- с порядком и сроками предоставления государственной социальной помощи я ознакомлен(а);
- за достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством;
- предупрежден(а), что в случае представления заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно путем умолчания о фактах, влекущих прекращение социальных выплат, предусмотрено наказание на основании УК РФ, ст. 159.2 (штраф, исправительные работы, ограничение свободы до 2 лет);
- при наступлении обстоятельств, влияющих на получение государственной социальной помощи (перемена места жительства, смена фамилии, имени, отчества, изменение состава семьи и других обстоятельств), обязуюсь информировать филиал не позднее чем в 2-недельный срок;