___________________________________________________________________________
(наименование отдела ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края)
Регистрационный номер ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ГРАЖДАНАМ,
НАГРАЖДЕННЫМ НАГРУДНЫМ ЗНАКОМ "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ"
Я,____________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
Паспорт: серия _____ N ____________, выдан ___________________________,
(когда и кем)
зарегистрирован по адресу _________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________ телефон _________,
являюсь "Почетным донором _________________" удостоверение N ______________
(России, СССР)
Приказ МЗ РФ N _______________ от _____________________________________
Прошу выплатить мне ежегодную денежную выплату за 20___ год.
К заявлению прилагаются:
Наименование документа | Количество |
Документ, удостоверяющий личность | |
Удостоверение о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР" | |
Прочие документы |
Ежегодную денежную выплату прошу перечислять:
Отделение связи ___________________________________________ | |
Кредитное учреждение __________________________________, номер лицевого счета |
Даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время всех сведений, содержащихся в заявлении, на передачу и обработку, в т.ч. и автоматизированную, своих персональных данных, указанных в заявлении, полученных и переданных иным государственным и муниципальным учреждениям, в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".