в Министерство
труда и социальной защиты населения
Забайкальского края
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
____________________________________
___________________________________,
проживающего по адресу: ____________
____________________________________
Паспорт серия __________ N _________
Выдан (дата выдачи) "___" _______ г.
____________________________________
(наименование органа, выдавшего
паспорт)
Контактный телефон N _______________
Заявление
В соответствии с постановлением Правительства Забайкальского края от 2 декабря 2008 года N 110 "Об утверждении правил выплаты компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показателями, или их законным представителям" прошу предоставить компенсационную выплату.
К заявлению прилагаю:
1) копию страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства;
2) копию квитанции об уплате страховой премии по договору;
3) копию паспорта транспортного средства, выписанного на имя инвалида.
Даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края всех сведений, содержащихся в заявлении, на передачу и обработку, в т.ч. и автоматизированную, своих персональных данных, указанных в заявлении, полученных и переданных иным государственным и муниципальным учреждениям, в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".