(Типовая форма)
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора) или
органа муниципального контроля)
__________________________ "__" _____________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
____________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора),
органом муниципального контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя
N __________
По адресу/адресам: ____________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ____________________________________________________________
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
проверка в отношении: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица,
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___
___