Оборотная сторона
┌═══════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ Место нахождения юридического лица (адрес регистрации по месту │
│ жительства индивидуального предпринимателя): _______________________ │
│ ____________________________________________________________________ │
│ ____________________________________________________________________ │
│ │
│ Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального │
│ предпринимателя: ___________________________________________________ │
│ ____________________________________________________________________ │
│ ____________________________________________________________________ │
│ │
│ Дата выдачи _____________________ │
│ разрешения (число, месяц, год) │
│ │
│ М.П. ________________________ __________________ │
│ (подпись руководителя (Ф.И.О.) │
│ уполномоченного органа) │
└═══════════════════════════════════════════════════════════════════════…