1. Регистрационный номер заявки (заполняется Департаментом) | ||||||||
2. Дата и время получения заявки (заполняется Департаментом) | "___" _______________ 20___ года ______ ч. ______ мин. | |||||||
3. Приоритетное направление конкурса | (указать приоритетное направление, которому соответствует заявляемый проект, в соответствии с объявлением о проведении конкурса) | |||||||
4. Название проекта | ||||||||
5. Запрашиваемый размер гранта | (указать сумму в рублях; сумма оформляется цифрами и прописью) | |||||||
6. Сумма средств, привлекаемых из внебюджетных источников для реализации проекта | (указать сумму в рублях; сумма оформляется цифрами и прописью с указанием источника финансирования) | |||||||
7. Бюджет проекта (сумма п.п. 5 и 6) | (указать сумму в рублях; сумма оформляется цифрами и прописью) | |||||||
8. Полное наименование организации-заявителя | ||||||||
(согласно свидетельству о гос. регистрации) | ||||||||
9. Сокращенное наименование организации-заявителя | ||||||||
(согласно свидетельству о гос. регистрации) | ||||||||
10. Организационно-правовая форма | ||||||||
(согласно свидетельству о регистрации) | ||||||||
11. Реквизиты: | ||||||||
ИНН | ||||||||
КПП | ||||||||
ОГРН | ||||||||
дата создания | ||||||||
число | месяц | год | ||||||
дата государственной регистрации | ||||||||
число | месяц | год | ||||||
ОКПО | ||||||||
ОКВЭД | ||||||||
(указать через "точку с запятой") | ||||||||
12. Контактная информация: | ||||||||
юридический адрес | ||||||||
(с почтовым индексом) | ||||||||
фактический (почтовый) адрес | ||||||||
(с почтовым индексом) | ||||||||
телефон | ||||||||
(с кодом населенного пункта) | ||||||||
факс | ||||||||
(с кодом населенного пункта) | ||||||||
электронная почта | ||||||||
адрес сайта в сети "Интернет" | ||||||||
13. Банковские реквизиты: | ||||||||
наименование учреждения банка | ||||||||
ИНН/КПП банка | / | |||||||
корреспондентский счет | ||||||||
БИК | ||||||||
расчетный счет | ||||||||
14. Руководитель заявителя: | ||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||
должность руководителя | ||||||||
(в полном соответствии с Уставом и выпиской из ЕГРЮЛ) | ||||||||
городской телефон | ||||||||
(с кодом населенного пункта) | ||||||||
мобильный телефон | ||||||||
электронная почта | ||||||||
15. Главный бухгалтер (бухгалтер) заявителя: | ||||||||
фамилия, имя, отчество | ||||||||
городской телефон | ||||||||
(с кодом населенного пункта) | ||||||||
мобильный телефон | ||||||||
электронная почта | ||||||||
16. Учредители заявителя: | ||||||||
физические лица | ||||||||
(указать количество) | ||||||||
юридические лица | ||||||||
(перечислить) | ||||||||
17. Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы: | ||||||||
помещение | ||||||||
оборудование | ||||||||
периодические издания | ||||||||
другое | ||||||||
(указать, что именно) | ||||||||
18. Основные виды деятельности заявителя (не более 3) | ||||||||
виды деятельности | указать соответствующий пункт Устава заявителя | |||||||
1) социальное обслуживание, социальная поддержка и защита граждан | ||||||||
2) подготовка населения к преодолению последствий стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, к предотвращению несчастных случаев | ||||||||
3) оказание помощи пострадавшим в результате стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, социальных, национальных, религиозных конфликтов, беженцам и вынужденным переселенцам | ||||||||
4) охрана окружающей среды и защита животных | ||||||||
5) охрана и в соответствии с установленными требованиями содержание объектов (в том числе зданий, сооружений) и территорий, имеющих историческое, культовое, культурное или природоохранное значение, и мест захоронений | ||||||||
6) оказание юридической помощи на безвозмездной или на льготной основе гражданам и некоммерческим организациям и правовое просвещение населения, деятельность по защите прав и свобод человека и гражданина | ||||||||
7) профилактика социально опасных форм поведения граждан | ||||||||
8) благотворительная деятельность, а также деятельность в области содействия благотворительности и добровольчества | ||||||||
9) деятельность в области образования, просвещения, науки, культуры, искусства, здравоохранения, профилактики и охраны здоровья граждан, пропаганды здорового образа жизни, улучшения морально-психологического состояния граждан, физической культуры и спорта и содействие указанной деятельности, а также содействие духовному развитию личности | ||||||||
10) формирование в обществе нетерпимости к коррупционному поведению | ||||||||
11) развитие межнационального сотрудничества, сохранение и защита самобытности, культуры, языков и традиций народов Российской Федерации | ||||||||
12) деятельность в сфере патриотического, в том числе военно-патриотического, воспитания граждан Российской Федерации | ||||||||
13) проведение поисковой работы, направленной на выявление неизвестных воинских захоронений и непогребенных останков защитников Отечества, установление имен погибших и пропавших без вести при защите Отечества | ||||||||
14) участие в профилактике и (или) тушении пожаров и проведении аварийно-спасательных работ | ||||||||
15) социальная и культурная адаптация и интеграция мигрантов | ||||||||
16) мероприятия по медицинской реабилитации и социальной реабилитации, социальной и трудовой реинтеграции лиц, осуществляющих незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ | ||||||||
17) содействие повышению мобильности трудовых ресурсов | ||||||||
18) увековечение памяти жертв политических репрессий | ||||||||
19) развитие институтов гражданского общества и общественного самоуправления | ||||||||
20) содействие занятости населения | ||||||||
21) деятельность по осуществлению медицинской и социальной реабилитации ветеранов, инвалидов, детей-инвалидов, членов семей погибших (умерших) участников Великой Отечественной войны, ветеранов боевых действий, граждан, подвергшихся радиации, детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей | ||||||||
22) деятельность в сфере организации отдыха и оздоровления детей | ||||||||
23) деятельность в сфере защиты прав и законных интересов малочисленных народов Севера | ||||||||
19. География деятельности заявителя | ||||||||
20. Количество членов (участников) организации-заявителя (по состоянию на последний отчетный период) | ||||||||
физические лица | ||||||||
юридические лица | ||||||||
21. Количество штатных работников организации-заявителя (по состоянию на последний отчетный период) | ||||||||
на постоянной основе | количество человек | |||||||
временные | количество человек | |||||||
22. Количество добровольцев (волонтеров) организации-заявителя (по состоянию на последний отчетный период) | ||||||||
постоянные (работают в среднем 1 раз в неделю) | количество человек | |||||||
временные | количество человек | |||||||
23. Доходы организации за предыдущий год | сколько рублей | |||||||
24. Источники доходов организации (укажите, из каких источников вы получаете ресурсы) | ||||||||
25. Количество физических лиц и организаций, которым постоянно оказывались услуги за предыдущий год (если таковые имеются) | ||||||||
(указать общее Количество) | ||||||||
физические лица | |
юридические лица | |
26. Основные реализованные заявителем программы/проекты (за последние 3 года) (перечислить с указанием периода выполнения проекта, названия проекта, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов) | |
N | Период выполнения | Название проекта | Объем финансирования (в руб.) | Источники финансирования | Основные результаты |
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в
составе заявки на участие в конкурсе, подтверждаю.
С условиями конкурса и предоставления грантов ознакомлен(а).
Приложения:
1) сканированные копии устава организации, изменений, внесенных в устав
организации, в электронном виде;
2) сканированные копии документов, представленных организацией в
федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный в сфере регистрации
некоммерческих организаций за предыдущий финансовый год, в электронном
виде;
3) декларация о соответствии организации требованиям, предъявляемым к
участникам конкурса;
4) справка о состоянии расчетов организации по налогам, сборам,
страховым взносам, пеням и штрафам, выданная не ранее чем за три месяца до
окончания срока приема заявок на участие в конкурсе, на бумажном носителе и
в электронном виде (сканированная копия);
5) заявление о согласии на обработку персональных данных;
6) иные документы и сведения о деятельности организации (при наличии).
Руководитель
организации ____________________ (И.О.Ф.)
(подпись)
"____" _______________ 20___ года