"___" _____________ 20___ г. ______________________
(дата составления) (место составления)
1. Осмотр (обследование) проведено на основании: ______________________
___________________________________________________________________________
дата и номер приказа руководителя (заместителя руководителя) органа
государственного экологического надзора, об утверждении планового
(рейдового) задания
2. Осмотр (обследование) проведено с целью: ___________________________
___________________________________________________________________________
основание проведения планового (рейдового) осмотра, обследования
3. Обследование начато "___" ___________ 20___ г. в ___ час. ___ мин.
Обследование завершено "___" ___________ 20___ г. в ___ час. ___ мин.
4. Осмотр (обследование) проведено должностными лицами: _______________
___________________________________________________________________________
фамилии, имена, отчества (при наличии) и должности лиц, уполномоченных на
проведение планового (рейдового) осмотра, обследования с указанием номера и
даты выдачи удостоверения
5. При участии: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
фамилии, имена, отчества (при наличии) привлекаемых к проведению планового
(рейдового) осмотра, обследования экспертов, экспертных организаций, а
также иных лиц в случае их участия в плановом (рейдовом) осмотре,
обследовании
6. Осмотр (обследование) проведено: ___________________________________
___________________________________________________________________________
краткая характеристика района (маршрута, территории, акватории,
транспортного средства) планового (рейдового) осмотра, обследования
7. Сведения о результатах осмотра, обследования и выявленных нарушениях