"___" ______________ 20___ г. ___________________
(дата составления) (место составления)
Обследование начато "___" _____________ 20___ г. в "___" ч "___" мин.
Обследование завершено "___" _____________ 20___ г. в "___" ч "___" мин.
"___" ___________ 20___ г. ч ____ мин. ____ по адресу: ____________________
(дата и время проведения обследования) (адрес/место нахождения
обследуемой территории
(акватории))
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица,
___________________________________________________________________________
N и дата выдачи служебного удостоверения)
в соответствии ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
указывается основание проведения обследования территории (акватории) -
приказ (распоряжение)
от "___" ___________ 20___ года N ___________________________________________
___________________________________________________________________________
указываются полные реквизиты основания проведения обследования территории
(акватории) начато обследование территории (акватории).
Лицо(а), участвовавшие в обследовании территории (акватории): _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. проводившего(их) обследование)
Мероприятия, проводимые в ходе обследования территории (акватории):
фотографирование, отбор проб и др. (указывать марку и идентификационные
параметры фотоаппарата и других технических средств):
___________________________________________________________________________