___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
или физического лица и паспортные данные)
просит установить публичный сервитут в отношении земельного участка в
границах полосы отвода автомобильной дороги _______________________________
(указать наименование автомобильной дороги)
с кадастровым N __________________________________, находящегося по адресу:
___________________________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, город, поселок, село и др., улица, дом,
строение, владение и др., иные адресные ориентиры)
__________________________________________________________________________,
(далее - Участок), для использования в целях ______________________________
(вид разрешенного использования)
в границах, указанных в кадастровой карте (плане) Участка, на срок действия
с ________________________ по ___________________________.
Местонахождение заявителя _________________________________________________
(индекс, юридический адрес или адрес места
жительства заявителя)
___________________________________________________________________________
(индекс, почтовый адрес заявителя)
Телефон и факс (с указанием кода города) __________________________________
ИНН _____________________________ ОГРН ____________________________________
___________________________________________________________________________
(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)
Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает
подлинность и достоверность представленных сведений и документов.
Копию принятого решения прошу направить по адресу: ________________________
(почтовый адрес заявителя)