В ГКУ НАО "ОСЗН"
от ______________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) получателя)
_________________________________
(паспорт, серия, номер)
_________________________________
(кем и когда выдан)
_________________________________
(орган, выдавший паспорт)
_________________________________
(адрес регистрации)
_________________________________
(телефон)
Заявление о назначении и выплате ежемесячной компенсационной денежной выплаты
В соответствии с законом Ненецкого автономного округа от 20.12.2013
N 121-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан,
проживающих на территории Ненецкого автономного округа" прошу назначить и
выплачивать мне, _________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество получателя выплаты)
ежемесячную компенсационную денежную выплату.
Ежемесячную компенсационную денежную выплату прошу (нужный вариант
отметить):
┌═══‰
│ │ перечислять на счет в кредитной организации _________________________
└═══… _____________________________________________________________________
(указать номер счета и наименование кредитной организации)
┌═══‰
│ │ осуществлять доставку почтовым переводом через организацию
└═══… федеральной почтовой связи __________________________________________
_____________________________________________________________________
(указать почтовый адрес организации федеральной почтовой связи)
К заявлению прилагаю документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
Примечание.
Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих
персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование, распространение (передачу определенному кругу лиц),
блокирование, уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так
и без использования таких средств в целях предоставления ежемесячной
компенсационной денежной выплаты и с целью статистических исследований.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие,
включает в себя любую информацию, представляемую в заявлении и других