Мэру города Южно-Сахалинска
_____________________________
_____________________________
_____________________________
(ФИО, должность)
УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в получении почетного или специального звания,
награды иностранного государства, международной организации,
политической партии, иного общественного объединения,
в том числе религиозного, или другой организации
Уведомляю о принятом мною решении отказаться от получения
___________________________________________________________________________
(наименование почетного или специального звания, награды)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(за какие заслуги присвоено и кем, за какие заслуги награжден(а) и кем)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" _______________ 20___ ___________ _________________________________
(подпись) (ФИО)