ЗАЯВКА
_________________________________________________________
(наименование хозяйствующего субъекта)
в администрацию
____________________________________________
(наименование муниципального образования Пермского края)
на подтверждение фактического объема недополученных доходов хозяйствующего субъекта от перевозки отдельных категорий граждан с использованием электронных социальных проездных документов (ЭСПДр)
за ______________________________ 20____ г.
(отчетный период)
N п/п | Фамилия, инициалы лица, имеющего право на приобретение ЭСПДр | Номер документа, дающего право на приобретение ЭСПДр | Дата и время отправления | Номер маршрута | Пункт отправления | Пункт назначения | Номер билета | Стоимость билета при оплате по установленному тарифу | Недополученные доходы хозяйствующих субъектов от перевозки отдельных категорий граждан с использованием ЭСПДр, руб. |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
1 | |||||||||
2 | |||||||||
... | Итого |
Руководитель хозяйствующего субъекта ____________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель _________________________ ___________ _________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
______________________
(код) (номер телефона)
"__" ____________ 20__ г.