Образец
В Департамент социальной защиты населения Вологодской области | |||||||
от | |||||||
(фамилия, имя, отчество представителя) | |||||||
телефон: | , | ||||||
(реквизиты документа, | |||||||
подтверждающего полномочия) | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||
Прошу выдать | |||||||
(фамилия, имя, отчество доверителя, адрес проживания) | |||||||
телефон: | |||||||
удостоверение (дубликат удостоверения в связи с порчей/утратой удостоверения (выбрать нужное) инвалида о праве на льготы. | |||||||
По факту утраты удостоверения поясняю следующее: | |||||||
. | |||||||
К заявлению прилагаю: | |||||||
1. | ; | ||||||
2. | ; | ||||||
3. | ; | ||||||
4. | . | ||||||
Для направления межведомственных запросов для предоставления сведений, необходимых для выдачи удостоверения инвалида о праве на льготы, сообщаю следующие данные: | |||||||
Перечень данных | Данные |
Если не представлена копия документа, удостоверяющего личность (страниц, содержащих отметку о регистрации по месту жительства) | |
Место и дата регистрации по месту жительства | |
Если не представлена копия справки учреждения медико-социальной экспертизы (МСЭ) об инвалидности вследствие ранения, контузии или увечья, полученных при защите РФ (СССР) или при исполнении иных обязанностей военной службы | |
Наименование учреждения медико-социальной экспертизы (МСЭ), установившего инвалидность | |
"__"_____________ 20__ г. | ||
(дата подачи заявления) | (подпись представителя) | |
"__"_____________ 20__ г. | ||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста) | |