Образец заявления
Руководителю КГКУ "Центр выплат"
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________,
зарегистрированного (ой) по месту
жительства (пребывания) по адресу:
ул. _________________, д. ____, кв. ____,
г.(п.)__________________________________,
проживающего (ей) по адресу:
ул. _________________, д. ____, кв. ____,
г.(п.)__________________________________,
тел._____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оформить мне заявку-требование по категории
_____________________________________________________ для приобретения
билетов на проезд автомобильным транспортом междугородного сообщения
(воздушным транспортом межмуниципального сообщения) в Камчатском крае по
маршруту __________________________________________________________________
____________________________________________________, в связи с поездкой по
социальной нужде _________________________________________________________.
(похороны, лечение, определение в в организацию
социального обслуживания, уход за больным)
Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования
средств автоматизации, обработку и использование предоставленных
персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая
сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение,
использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в
иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления
государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской
Федерации и Камчатского края.
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Предупрежден(а), что за предоставление заведомо ложных сведений,
влияющих на право получения заявки-требования, несу ответственность
согласно действующему законодательству.
Прилагаю следующие документы:
1. Копия документа, удостоверяющего личность, на ___ л.
2. Копия удостоверения (справки) о праве на меры социальной