ФОРМА
Печатается на фирменном Директору департамента
бланке заявителя или природных ресурсов и
ставится угловой штамп охраны окружающей среды
(если имеется) Костромской области
Заявление
о согласовании вероятного вреда
Полное наименование и организационно-правовая форма заявителя -
юридического лица: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя и отчество (при наличии) физического лица
___________________________________________________________________________
Прошу согласовать вероятный вред в части правильности определения
величин, составляющих вероятный вред при аварии гидротехнического
сооружения ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование объекта)
расположенного: ___________________________________________________________
(местонахождение гидротехнического сооружения)
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
Юридический, почтовый адрес _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(для юридического лица)
Место жительства, данные документа, удостоверяющего личность
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(для физического лица)