Министерство здравоохранения Иркутской области
от ___________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, дата рождения)
паспорт ______________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу заключить со мной договор в целях предоставления единовременной
компенсационной выплаты в соответствии со статьей 51 Федерального закона
от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации".
1. Сведения о документе об образовании и о квалификации, подтверждающем
наличие высшего медицинского образования:
__________________________________________________________________________.
(вид документа, серия и номер, кем выдан, дата выдачи)
2. Место работы в соответствии с трудовым договором:
1) полное наименование медицинской организации ________________________
__________________________________________________________________________;
2) наименование структурного подразделения ____________________________
__________________________________________________________________________;
3) занимаемая должность ______________________________________________;
4) приказ о приеме на работу от __________________ N _________________;
5) трудовой договор от ____________________ N ________________________.
3. Адрес места жительства (пребывания) в сельском населенном пункте,
либо рабочем поселке, либо поселке городского типа по месту работы ________
__________________________________________________________________________.
(индекс, наименование населенного пункта, улица, дом, квартира)
4. Контактная информация: телефон: _____________________________;
e-mail: _______________________; почтовый адрес: _________________________.
5. Реквизиты лицевого счета, открытого в кредитной организации: