_________________________________
(наименование органа, в который
_________________________________
направляется заявка кандидата)
от _______________________________
(Ф.И.О.)
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ-АНКЕТЫ
кандидата в члены общественного совета
муниципального образования город Тула
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
прошу включить меня в состав общественного совета муниципального
образования город Тула
1 | Место работы и должность | |
2 | Дата рождения | |
3 | Место жительства | |
4 | Контактный телефон | |
5 | ||
6 | Образование, наименование учебного заведения и дата его окончания | |
7 | Наличие ученого звания, ученой степени | |
8 | Трудовая деятельность за последние 5 лет | |
9 | Общественная деятельность, принадлежность к общественным объединениям, негосударственным некоммерческим или иным организациям | |
10 | Наличие (отсутствие) неснятой или непогашенной судимости | |
11 | Дополнительная информация |
В случае согласования моей кандидатуры подтверждаю соответствие
требованиям, предъявляемым к члену общественного совета муниципального
город Тула, и выражаю свое согласие войти в состав общественного совета.
К заявлению прилагаю:
копию паспорта;
фото 3 x 4;
согласие на обработку персональных данных;
протокол о выдвижении кандидата в члены общественного совета
__________________________________________________________________________,
(наименование организации, выдвинувшей кандидата)
содержащего предложение о выдвижении кандидата в члены общественного
совета.
"____" ________ 20___ г. __________/___________________