Об оказании гражданам, прошедшим лечение от наркомании, услуг по социальной реабилитации и ресоциализации с использованием сертификата (с изменениями на 21 июля 2020 года)

_________________________________________

(наименование уполномоченного органа РС(Я))

от _______________________________________,

(наименование некоммерческой организации)

_________________________________________

(контактный телефон, e-mail (при наличии)

Заявление

о выплате субсидии за предоставление услуг

по социальной реабилитации и ресоциализации

Просим предоставить субсидию за предоставление гражданам, получившим сертификат, услуг по социальной реабилитации и ресоциализации в сумме: ________________________________ руб. _________ коп.

Сообщаем следующие сведения:

1. Полное наименование ______________________________________________

2. Местонахождение _________________________________________________

3. Почтовый адрес ___________________________________________________

4. Адрес электронной почты __________________________________________

5. Телефон, факс ____________________________________________________

6. ОГРН (ОГРНИП) __________________________________________________

7. ИНН _____________________________________________________________

8. КПП _____________________________________________________________

9. ОКТМО __________________________________________________________

10. Банковские реквизиты: ____________________________________________

наименование банка _________________________________________________

расчетный счет ______________________________________________________

корреспондирующий счет банка ________________________________________

ИНН/КПП банка _____________________________________________________

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаем.

Об ответственности за представление неполных или заведомо недостоверных сведений и документов предупреждены.

Информацию о результатах рассмотрения настоящего заявления и прилагаемых к нему документов просим направлять по следующему адресу (нужное отметить знаком - V):

почтовому

электронной почты

К заявлению прилагаются:

N п/п

Наименование документов

Количество

экземпляров

страниц

1.

2.

"____" __________ 20__ г. (дата)

__________________

(подпись заявителя)

_______________________

(расшифровка подписи)

М.П.

------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Приняты заявление и документы от: ___________________________________

Регистрационный номер

Дата приема заявления и документов заявления

Подпись специалиста

___________________

__________________________

(число, месяц, год)

________________

(расшифровка подписи)