Форма
АКТ N
приема-передачи технических средств реабилитации
Министерство труда и социальной защиты населения Ставропольского края
передает, а гражданин __________, документ, удостоверяющий личность
_____________ серия ________ номер ________ выдан ______________,
проживающий по адресу: _______________________, на основании распоряжения
министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от
________ 20__ г. N __ принимает следующие технические средства реабилитации
из регионального перечня технических средств реабилитации, не входящих в
федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств
реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденный распоряжением
Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. N 2347-р:
N п/п | Наименование ТСР | Ед. изм. | Кол-во | Цена за единицу, руб. | Сумма, руб. |
1. | |||||
2. | |||||
3. |
СДАЛ: ПРИНЯЛ:
Начальник отдела реабилитации
и социальной интеграции инвалидов
___________________ _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы) (подпись) (фамилия, инициалы)
"__" ___________ 20__ г. "__" _____________ 20__ г.