Действующий

Об утверждении Порядков предоставления мер государственной поддержки проживающим в отдельных муниципальных образованиях Красноярского края лицам из числа коренных малочисленных народов Российской Федерации и лицам, не относящимся к коренным малочисленным народам Российской Федерации, но постоянно проживающим в местах их традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности, ведущим такие же, как и коренные малочисленные народы Российской Федерации, традиционное природопользование и традиционный образ жизни (с изменениями на 16 января 2024 года)

Данные

о предоставлении дополнительных медицинских услуг сверх

установленных заданий по обеспечению государственных

гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной

медицинской помощи в виде стоматологической помощи

1. Отчет об оказанных дополнительных медицинских услугах в виде

стоматологической помощи в:

___________________________________________________________________________

(наименование населенного пункта, муниципального района

(муниципального округа) Красноярского края)


N п/п	ФИО	Сведения о документе, удостоверяющем личность	Восстановление зуба фотокомпозитом	Восстановление зуба химическим композитом	Восстановление зуба стеклоиономерным цементом	Лечение осложненного кариеса	Герметизация фиссур	Удаление зубных отложений	Удаление зуба	Протезирование частичным съемным пластиночным протезом	Протезирование полным съемным пластиночным протезом	Личная подпись и дата подписания <1>	Степень родства законного представителя (опекуна, попечителя), подписавшегося за полученные недееспособным гражданином услуги
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Руководитель _______________________ ______________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

"__" __________________ 20__ г.

Контактный телефон: ____________________________

________________

<1> Настоящим, руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", выражаю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в настоящем отчете.

2. Анализ (оценка) состояния зубов пациентов для планирования

дальнейшего предоставления стоматологических услуг в

___________________________________________________________________________

(наименование населенного пункта, муниципального района

(муниципального округа) Красноярского края)


N п/п	Вид услуги	Количество пациентов, чел.	Количество вида услуг
1	2	3	4
1	Восстановление зуба фотокомпозитом
2	Восстановление зуба химическим композитом
3	Восстановление зуба стеклоиономерным цементом
4	Лечение осложненного кариеса
5	Герметизация фиссур
6	Удаление зубных отложений
7	Удаление зуба
8	Протезирование частичным съемным пластиночным протезом
9	Протезирование полным съемным пластиночным протезом