Наименование организации железнодорожного транспорта - получателя субсидии | Количество отправленных льготных пассажиров (чел.) | Средняя дальность поездки одного льготного пассажира (км) | Средняя стоимость поездки одного льготного пассажира (руб.) | Доходы, полученные от перевозки льготных категорий граждан (руб.) | Потери в доходах перевозчика (руб.) | Подлежит компенсации (рублей) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Руководитель организации Согласовано:
железнодорожного транспорта Начальник управления автомобильных
- получателя субсидии дорог и транспорта области
____________ ______________ ____________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер Главный бухгалтер
____________ ______________ ____________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
"___" ___________ 20___ г. "___" ___________ 20___ г.
М.П. М.П.