ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ "ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ" (ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ, ВКЛЮЧАЯ ОКАЗАНИЕ СОЦИАЛЬНО-БЫТОВЫХ УСЛУГ, СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ, СОЦИАЛЬНО-ПЕДАГОГИЧЕСКИХ УСЛУГ, СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВЫХ УСЛУГ, СОЦИАЛЬНО-ПРАВОВЫХ УСЛУГ, УСЛУГ В ЦЕЛЯХ ПОВЫШЕНИЯ КОММУНИКАТИВНОГО ПОТЕНЦИАЛА ПОЛУЧАТЕЛЕЙ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, ИМЕЮЩИХ ОГРАНИЧЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ, СРОЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ) (с изменениями на: 28.04.2017)

Приложение N 3
к Порядку предоставления социальной услуги
"Предоставление социального обслуживания в
полустационарной форме" (предоставление
социального обслуживания в полустационарной
форме, включая оказание социально-бытовых
услуг, социально-медицинских услуг,
социально-психологических услуг,
социально-педагогических услуг,
социально-трудовых услуг, социально-правовых
услуг, услуг в целях повышения коммуникативного
потенциала получателей социальных услуг, имеющих
ограничения жизнедеятельности, в том числе
детей-инвалидов, срочных социальных услуг)

   _____________________________________________

     (наименование поставщика социальной услуги),

     _____________________________________________

     в который предоставляется заявление)

     от _________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     гражданина)

     ______________, ____________________________,

     (дата рождения (СНИЛС гражданина) гражданина)

     ____________________________________________,

     (реквизиты документа,

     удостоверяющего личность)

     _____________________________________________

     гражданство, сведения о месте

     проживания (пребывания)

     ____________________________________________,

     на территории Российской Федерации)

     ____________________________________________,

     (контактный телефон, e-mail (при наличии))

     от __________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     представителя, представляющего

     интересы гражданина

     _____________________________________________

     реквизиты документа, подтверждающего

     полномочия

     _____________________________________________

     представителя,

     _____________________________________________

     реквизиты документа, подтверждающего

     _____________________________________________

     личность представителя,

     _____________________________________________

     адрес места жительства

Заявление о предоставлении социальной услуги

Прошу предоставить мне социальную услугу ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________ в соответствии с индивидуальной

программой от "____" ____________________ 20_____ года.

Состав семьи ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Условия проживания ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На  обработку  персональных  данных  о  себе  в  соответствии  со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" для

включения в регистр получателей социальных услуг: ________________________.

(согласен/не согласен)

____________ (____________________) "____" _____________________ г.

(подпись)         (Ф.И.О.)          дата заполнения заявления