АНКЕТА кандидата в члены Общественной палаты Рязанской области (заполняется собственноручно)
1. Фамилия ___________________________________ Имя _________________________________________ Отчество ____________________________________ | Место для фотографии (3 x 4) | |
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли | ||
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | ||
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите) | ||
5. Образование (когда и какие образовательные организации окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому | ||
6. Высшее образование - подготовка кадров высшей квалификации: аспирантура, (адъюнктура), ординатура, докторантура (наименование образовательной или научной организации, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) | ||
7. Членство в политической партии | ||
8. Сведения о наличии неснятой или непогашенной судимости | ||
9. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в образовательных организациях высшего и среднего профессионального образования, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации (в т.ч. за границей) | |
поступления | ухода | ||
10. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
________________________________________________________________
________________________________________________________________
11. Опыт работы в общественной сфере, перечень занимаемых выборных должностей
________________________________________________________________
________________________________________________________________
12. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________