(в ред. Приказа Министерства социальной защиты Сахалинской области от 03.12.2021 N 427-н)
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области" (далее - Учреждение)
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) заявителя)
____________________________________________
зарегистрированного(ой) по адресу:
____________________________________________
____________________________________________
адрес фактического проживания:
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(адрес электронной почты при наличии)
дата рождения ______________________________
____________________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий
личность): _________________________________
(наименование)
серия ____________ номер ___________________
кем выдан __________________________________
дата выдачи ________________________________
номер страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования ____________________
удостоверение к медали Сахалинской области
"Материнская слава"
(серия) ____________________________________