ФОРМА
Директору департамента транспорта
и дорожного хозяйства
Костромской области
от __________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидии из областного бюджета юридическим лицам на отдельные мероприятия в области воздушного транспорта в связи с осуществлением воздушных перевозок пассажиров по софинансируемому маршруту "Кострома-Анапа"
Прошу предоставить субсидию _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(адрес, контактный телефон)
на возмещение затрат, связанных с осуществлением воздушных перевозок
пассажиров по софинансируемому маршруту "Кострома-Анапа", за период с
"____" _________________ 20___ года по "____" _________________ 20___ года.
Наименование и реквизиты:
Полное и сокращенное наименование: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Юридический и фактический адрес: __________________________________________
___________________________________________________________________________
Тел./факс: ________________________________________________________________
ИНН _________________________________ КПП _________________________________
ОГРН _________________________ Свидетельство ОГРН _________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдано)
Р/сч _________________________ в __________________________________________
(наименование банка)
К/сч _______________________________ БИК __________________________________
Руководитель _________ (_____________________________________________)
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Главный бухгалтер _________ (_____________________________________________)
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П. (при наличии)