В ГБУ Калужской области
"Областной молодежный центр"
от _______________________________
_________________________________
(Ф.И.О. студента полностью)
Место учебы: _____________________
__________________________________
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу направить в министерство образования и науки Калужской области
заявку для выплаты мне единовременной ежегодной выплаты по категории:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать категорию)
С Законом Калужской области от 27.02.2015 N 687-ОЗ "О дополнительных
мерах социальной поддержки отдельных категорий обучающихся" ознакомлен(а).
Согласие на обработку персональных данных по утвержденной форме мною
дано.
Прошу также перечислить причитающуюся мне выплату в сумме
___________________________________________________________________________
(цифрой и прописью)
рублей на лицевой счет: ___________________________________________________
(номер лицевого счета, должен содержать 20 цифр)
в _________________________________________________________________________
(наименование отделения банка: название банка,
расчетный счет банка, к/с, ИНН, БИК)
___________________________________________________________________________
Копии необходимых документов прилагаются на ____ листах.
Дата __________________ ____________ Подпись заявителя (расшифровка)