Об утверждении Порядка предоставления социальных услуг "Предоставление социального обслуживания в полустационарной форме" (предоставление услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности) (с изменениями на 15 июня 2020 года)

Приложение N 3
к Порядку предоставления социальных услуг
"Предоставление социального обслуживания
в полустационарной форме" (предоставление
услуг в целях повышения коммуникативного
потенциала получателей социальных услуг,
имеющих ограничения жизнедеятельности)

  _____________________________________________
                              (наименование поставщика социальной услуги),
                              _____________________________________________
                              в который предоставляется заявление)
                              от _________________________________________,
                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                              гражданина)
                              ______________, ____________________________,
                              (дата рождения (СНИЛС гражданина) гражданина)
                              ____________________________________________,
                              (реквизиты документа, удостоверяющего
                              личность)
                              _____________________________________________
                              (гражданство, сведения о месте проживания
                              (пребывания)
                              ____________________________________________,
                              на территории Российской Федерации)
                              ____________________________________________,
                              (контактный телефон, e-mail (при наличии))
                              от __________________________________________
                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                              представителя, представляющего интересы
                              гражданина
                              _____________________________________________
                              реквизиты документа, подтверждающего
                              _____________________________________________
                              полномочия представителя,
                              _____________________________________________
                              реквизиты документа, подтверждающего
                              _____________________________________________
                              личность представителя,
                              _____________________________________________
                              адрес места жительства

Заявление о предоставлении социальной услуги