ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ "ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ В ФОРМЕ НА ДОМУ" (ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ В ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ, ВКЛЮЧАЯ ОКАЗАНИЕ СОЦИАЛЬНО-БЫТОВЫХ УСЛУГ, СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ, СОЦИАЛЬНО-ПЕДАГОГИЧЕСКИХ УСЛУГ, СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВЫХ УСЛУГ, СОЦИАЛЬНО-ПРАВОВЫХ УСЛУГ, УСЛУГ В ЦЕЛЯХ ПОВЫШЕНИЯ КОММУНИКАТИВНОГО ПОТЕНЦИАЛА ПОЛУЧАТЕЛЕЙ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, ИМЕЮЩИХ ОГРАНИЧЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ, СРОЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ) (с изменениями на: 28.04.2017)

Приложение N 3
к Порядку предоставления социальной услуги
"Предоставление социального обслуживания
в форме на дому" (предоставление социального
обслуживания в форме социального обслуживания
на дому, включая оказание социально-бытовых
услуг, социально-медицинских услуг,
социально-психологических услуг, социально-
педагогических услуг, социально-трудовых услуг,
социально-правовых услуг, услуг в целях
повышения коммуникативного потенциала
получателей социальных услуг, имеющих
ограничения жизнедеятельности, в том числе
детей-инвалидов, срочных социальных услуг)

   _________________________________________________

     (наименование поставщика социальной услуги),

     _________________________________________________

     в который предоставляется заявление)

     от _____________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

     _________________, ______________________________

     (дата рождения (СНИЛС гражданина) гражданина)

     ________________________________________________,

     (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

     _________________________________________________

     (гражданство, сведения о месте проживания

     (пребывания)

     ________________________________________________,

     на территории Российской Федерации)

     ________________________________________________,

     (контактный телефон, e-mail (при наличии))

     от ______________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     представителя, представляющего интересы

     гражданина

     _________________________________________________

     реквизиты документа, подтверждающего полномочия

     _________________________________________________

     представителя,

     _________________________________________________

     реквизиты документа, подтверждающего

     _________________________________________________

     личность представителя,

     _________________________________________________

     адрес места жительства

Заявление о предоставлении социальной услуги

Прошу предоставить мне социальную услугу ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________ в соответствии с индивидуальной

программой от "___" ______________ 20___ года.

Состав семьи _____________________________________________________________.

Условия проживания _______________________________________________________.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На  обработку  персональных  данных  о  себе  в  соответствии  со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" для

включения в регистр получателей социальных услуг: ________________________.

(согласен/ не согласен)

_____________ (____________________)           "____" ___________________г.

(подпись)          (Ф.И.О.)                    дата заполнения заявления